Você sabe medir a intensidade do sopro cardíaco?

Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Eles podem ser decorrentes de alterações hemodinâmicas e/ou estruturais dos aparelhos valvares, ou, das câmaras cardíacas ou vasos. Quando auscultamos um sopro devemos descrever: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, timbre, tonalidade e intensidade. A intensidade é caracterizada em escala de cruzes, de forma crescente.

Com vistas nisso, os estudos da semiologia cardiovascular cerram um duelo de conceitos. De um lado quem defende ferozmente que a intensidade dos sopros cardíacos deve ser classificado em até 4+ (fala-se em 4 cruzes) com a alegação de ser algo mais sintético e simples. Do outro, aqueles que acham tão natural que a intensidade seja em até 6+, que não entendem o porquê do uso dessas tais simplórias 4+.

Como encontrar a classificação mais adequada?

O  livro de semiologia “Porto & Porto Semiologia Médica” defende as 4+ cruzes, desta forma:
“+ corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso

++ indica sopros de intensidade moderada

+++ traduz sopros intensos

++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador.”

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Já “Semiotécnica da Observação Clínica” traz uma interessante ressalva:

“…Esta, classificação em cruzes é muito artificial, existindo, na realidade, uma enorme gama de valores intermediários e, pior ainda, constitui um vício, mesmo em serviços universitários, de exprimir todos os outros caracteres propedêuticos,  contidos nas tais cruzes. Então, um sopro holossistólico, pré-sistólico ou monodiastólico, agudo ou grave, com tal ou qual irradiação e área de irradiação, não são expressos com tais caracteres importantíssimos, e tão somente pelas comodas, erradas e muito subjetivas cruzes.”

A possibilidade da gama de valores intermediários e os erros decorrentes do seu uso sem maiores descrições do sopro, apresenta um ponto importantíssimo: descrição da ausculta cardíaca detalhada e que não se resume a intensidade, mas sim a todos esses parâmetros descritos pelo autor e enumerados no início deste post.

Será que na necessidade de agregar mais dados desses dois pontos, surge o uso maior das 6+?

A classificação em 6+ surge com Levine e ganha proporções após a publicação em 1933 com Freeman intitulada “The clinical significance of the systolic murmur. A study of 1000 consecutive ‘non-cardiac’ cases” que se utilizou da classificação em 6 graus dos sopros sistólicos:

Grau 1: sopro muito leve, dificilmente audível
Grau 2: sopro leve imediatamente audível
Grau 3: sopro moderadamente alto
Grau 4: sopro alto
Grau 5: sopro muito alto, audível com estetoscópio levemente encostado na pele do paciente
Grau 6: sopro muito alto, audível imediatamente após desencostar o estetoscópio da pele do paciente

Um artigo eletrônico da Harrison Principles of Internal Medicine, intitulado Approach to the patient with a heart murmur, também a indicação do uso da classificação em seis graus com pequenas variações:

Grau 1: sopro muito leve, ouvido apenas com muita atenção
Grau 2: sopro leve facilmente audível
Grau 3: sopro alto sem frêmito no foco de maior intensidade
Grau 4: sopro muito alto com frêmito
Grau 5: sopro muito alto, audível com estetoscópio levemente encostado na pele do paciente
Grau 6: sopro muito intenso, audível mesmo com estetoscópio desencostado da pele do paciente”

As publicações da Pubmed utilizam maciçamente a classificação em 6+, como é o caso da bíblia da cardiologia Braunwald’s Heart Disease e a American College of Cardiology.

Mas e quando usar o 4+?

Para os sopros diastólicos, a maioria das publicações utilizam a classificação de 6+. No entanto, algumas universidades em materiais próprios ou cursinhos especializados em cardiologia, utilizam para os sopros diastólicos, a classificação em 4+.

Isso mesmo! 6+ para sopros sistólicos e 4+ para sopros diastólicos!

No entanto, o que fará maior diferença na sua prática clínica será uma boa execução da técnica de ausculta cardíaca, descrição completa de todos elementos auscultados e sua a capacidade de discutir sua avaliação e a correlação com a literatura científica.